Betrugserkennung im Gesundheitswesen

Der organisierte Betrug im Gesundheitswesen hat in den letzten Jahren erheblich zugenommen. Schätzungen zufolge beläuft sich alleine der monetäre Dunkelfeldschaden durch Korruption und Betrug auf 5-10 % der Gesamtausgaben, was bei jährlich 500 Milliarden Euro Verluste von 25-50 Milliarden Euro bedeutet.

Im Rahmen des Forschungsprojekts „PflegeForensik“ (https://www.itwm.fraunhofer.de/de/Anwendungsfelder/pflege-forensik-abrechnungsbetrug-pflegedienst.html) haben wir am Fraunhofer ITWM gemeinsam mit Strafverfolgungsbehörden und Pflegekräften ein KI-Softwaretool entwickelt, das die Betrugserkennung effektiv und effizient unterstützt. Das Projekt hebt hervor, dass zur wirksamen Bekämpfung von Fehlverhalten verschiedene Maßnahmen notwendig sind, da Betrugsfälle aufgrund der Komplexität oft nicht vor Gericht gebracht werden.

Ein wichtiger Schritt ist die Einführung des elektronischen Leistungsnachweises im gesetzlichen Gesundheitswesen ab 2026. Pflegeabrechnungen werden künftig in digitaler Form vorliegen, statt wie bisher in größtenteils unstrukturierten, handschriftlichen Papierdokumenten. Zudem soll im nächsten Jahr die Gesetzeslage zur Datenverarbeitung im Pflegebereich gelockert werden, um die Analyse von Abrechnungen verschiedener Krankenkassen gleichzeitig zu ermöglichen. Dadurch werden wir in der Lage sein, diese Daten strukturiert zu speichern und zu analysieren, um die Abrechnungen eines Pflegedienstes umfassend zu prüfen.

Mit einer gemeinsamen Anstrengung verschiedener Fachrichtungen (Fachwissen, IT und Analyse) können wir nicht nur bekannte Missstände aufdecken, sondern auch den finanziellen Schaden erheblich reduzieren.
Die Fortschritte der Digitalisierung im Pflegewesen sind erfreulich, allerdings gilt das neue Gesetz nur für gesetzlich Versicherte. Weitere Bereiche des Gesundheitswesens, in denen Abrechnungen nach wie vor in Papierform eingereicht werden, sind bei der Digitalisierung noch weit zurück. Angesichts des immensen finanziellen Schadens sollten wir über den Pflegebereich hinausdenken und dringend fortschrittlicher werden, um in allen Bereichen des Gesundheitswesens zeitgemäß und effizient arbeiten zu können.